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Atelier du Mercredi 21 mai 2014.
La surveillance du rein chez le diabétique
L'appareil urinaire est formé de:
- Deux reins
- Deux uretères
- La vessie
- Un urètre
Les reins sont des organes pairs de couleur brun rougeâtre et situés, avec la glande surrénale, dans un sac fibreux.
Ils sont situés de part et d'autre de la colonne vertébrale entre D11 et L3. Ils ont une forme de haricot, mesurent » 12 cm de long, 6 cm de large et 3 cm d'épaisseur chez l'adulte. Leur poids moyen 150 g.
L’unité fonctionnelle des reins est le néphron
Le néphron est constitué de deux parties : le glomérule et le tubule.
Le glomérule est formé par une touffe de petits vaisseaux sanguins (des capillaires) artériels située sur le trajet d’une artère rénale.
Il filtre le liquide de cette artère, et il recueille ainsi un liquide très similaire au plasma sanguin.
En aval du glomérule se situe le tubule qui conduit le filtrat du glomérule vers un uretère collecteur.
Au sein du tubule: 3 sortes d’action sont possibles:
1) sécrétion de certaines substances
2) réabsorption d’autres substances
3) filtration simple sans sécrétion ni réabsorption.
La formation de l'urine implique les 3 étapes, d'une part une filtration glomérulaire, d'autre part une réabsorption et enfin une sécrétion dans les différents segments du tube urinaire.
Les reins filtrent le sang pour le débarrasser des déchets produits par les cellules des tissus et organes. Chaque minute 125ml de sang arrivent dans chaque rein par l'artère rénale (180litres /24h).
Le filtrat final, l'urine, est ensuite transporté hors des reins par les uretères et amené dans la vessie, avant d'être excrété hors de l'organisme par l'urètre. La production d'urine est d'environ 1,5 litres/24 heures.
L'urine contient principalement de l'eau, de l'urée, de l'acide urique, de l'ammoniac, de la créatinine, des électrolytes (sodium, potassium…) ainsi que des toxiques. L'urine ne contient normalement pas de protéines (des traces), de glucides ou de lipides. Leur présence est l’indice d'une maladie.
Les reins sont donc chargés du maintien dans l'organisme des concentrations d'électrolytes tels que sodium, calcium, potassium, chlore, de la réabsorption des petites molécules telles que acides aminés, glucose….). Ils sont aussi chargés: de l'élimination des déchets de notre organisme, essentiellement des produits azotés, urée, créatinine, bilirubine, hormones…
Ils participent à la détoxification et à l’élimination de déchets comme les toxines, les médicaments et leurs dérivés.
Ils sécrètent des enzymes telles que: la rénine qui participe à la régulation
de la pression artérielle, l’érythropoïétine (EPO) qui stimule la maturation des globules rouges dans la moelle osseuse.
L’atteinte rénale chez le diabétique
Rappelons que tous les diabétiques ne semblent pas prédisposés à développer une atteinte rénale. Celle-ci est qualifiée de néphropathie et comporte 5 stades
- Le stade 1
Les anomalies fonctionnelles, sont les premières à apparaître et peuvent durer plusieurs années. Elles se manifestent par une filtration glomérulaire augmentée: élévation de la clairance de la créatinine au dessus de 120ml/minute.
- Le stade 2
Il correspond à la présence de petites lésions des reins sans traduction clinique.
- Le stade 3
C’est le premier stade à être détectable en clinique. C’est la néphropathie débutante. La filtration glomérulaire est encore élevée, mais il apparaît une micro albuminurie permanente (30-300mg/24h, plus de 20 mg/L sur un échantillon d’urine). Il y a également une élévation modérée de la pression artérielle (3-4mmmHg/an).
- Le stade 4 ou néphropathie évidente
Il y a une protéinurie croissante et une hypertension artérielle (HTA).
La filtration glomérulaire commence à diminuer (clairance de la créatinine qui diminue), et il existe des lésions des cellules du rein en particulier au niveau des glomérules.
- Le stade 5
C’est l'insuffisance rénale chronique (créatinine du sang élevée et clairance basse (< 40-50ml/minute voire moins). Ce processus peut être ralenti voire stoppé sous réserve d'une prise en charge précoce.
Qui est à risque de néphropathie diabétique ?
En dehors de prédispositions génétiques, les principaux facteurs de risque de néphropathie diabétique sont, comme pour la rétinopathie, l'intensité et la durée d'exposition à l'hyperglycémie et à l'hypertension artérielle. L'hyperlipidémie et le tabagisme sont également incriminés.
Dépistage et Diagnostic d’une néphropathie diabétique.
Les seuils définissant la micro- albuminurie et la protéinurie sont de 30-300 mg/24h pour la première et de plus de 300 mg/24h pour la seconde. L'excrétion urinaire de l'albumine varie de façon importante, un résultat anormal doit être confirmé sur au moins 1 des 2 dosages supplémentaires qu'il convient de réaliser. Il faut donc au moins 2 résultats anormaux sur 3 dosages effectués durant une période de 3 à 6 mois. Une infection urinaire, du sang dans les urines, de la fièvre, une activité physique intense, une poussée d’HTA, des glycémies très élevées, gênent l'interprétation du résultat en augmentant l'excrétion urinaire d'albumine.
Les recommandations françaises préconisent un dosage annuel de la microalbumine dans les urines. Or, selon les données de l'étude ENTRED (étude nationale témoin représentative du diabète) seulement 24 % des personnes interrogées ont bénéficié d'un tel dosage en 2001, 28% en 2007. La découverte d'une albuminurie chez un patient diabétique doit en effet conduire à renforcer le traitement pour améliorer l'équilibre glycémique et la pression artérielle.
Le dosage de la créatinine dans le sang et le calcul du débit de filtration glomérulaire (clairance de la créatinine) sont les témoins de la fonction rénale, et doivent aussi être effectués chaque année. Chez le sujet âgé, la formule de COCKROFT sous estime la clairance, et il faut recourir à la formule MDRD(Modification of Diet in Renal Diseases) en utilisant pour cela des calculatrices spécifiques.
Le risque cardiovasculaire augmente de façon importante en présence d'une microalbuminurie. Par exemple, une microalbuminurie chez un diabétique de type 2, multiplie par 3 le risque de mortalité coronarienne dans les 10 ans.
La prise en charge passe donc à tous les stades par le strict contrôle glycémique et de la pression artérielle. L’abaissement de la protéinurie, quelle que soit son abondance, est également un objectif thérapeutique.
Idéalement, l'objectif thérapeutique pour l'hémoglobine glyquée (HbA1C) est inférieur à 6,5 % sans hypoglycémie. Cependant, les données de plusieurs études récentes incitent à ne pas être trop exigeant et à situer plutôt l’objectif d’ HbA1C à 7% dans le diabète de type 2.
La pression artérielle chez le diabétique doit être inférieure à 130/80 mm Hg, voire même inférieure ou égale à 125/75 mm Hg au stade de néphropathie avérée.
Les médicaments utilisés lors d'une néphropathie diabétique
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)* et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (SARTANS) *
Les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion)
Au nombre de 35 (associés ou non à des diurétiques) ils réduisent la pression artérielle et la protéinurie (Coversyl, Rénitec, Preterax, Fozitec, Triatec…)
Les SARTANS (antagonistes de l’angiotensine 2)
Au nombre de 27(associés ou non à des diurétiques), réduisent la pression artérielle et la protéinurie (Cozaar, Aprovel, Atacand, Alteis, Cotareg, CoAprovel, Cokenzen…)
La constatation d'une réduction de la protéinurie sous l'effet des IEC et des SARTANS a peu à peu conduit à préconiser l'utilisation préférentielle de ces médicaments pour traiter la néphropathie diabétique.
On manque de données sur leur capacité à freiner l'évolution vers l’insuffisance rénale terminale en cas de néphropathie dans le diabète de type 2 avec protéinurie. Parmi les SARTANS, l' IRBESARTAN (APROVEL) a fait la preuve de son efficacité pour freiner l'évolution vers l’aggravation de la néphropathie chez les diabétiques de type 2 avec microalbuminurie.
Chez l'hypertendu diabétique sans néphropathie, 5 classes d'antihypertenseurs : diurétiques thiazidiques, inhibiteurs calciques, bétabloquants, IEC, SARTANS – sont utilisables en première intention, mais il est souvent nécessaire de recourir à une association médicamenteuse. Dans ce cas, un diurétique thiazidique doit être inclus dans l'association d’un IEC ou d’un SARTAN (Co… quelque chose)
Au stade de microalbuminurie, un IEC ou 1 SARTAN doit être utilisé, associé ou non à d'autres antihypertenseurs, dont un diurétique thiazidique (Co…).
Au stade de la protéinurie (>300mg/24h), il est recommandé de recourir à plusieurs médicaments incluant un SARTAN ayant l' autorisation mise sur le marché (AMM).
Dans cette indication on donne en pratique de l’ IRBESARTAN ou du LOSARTAN et un diurétique. La créatininémie et la kaliémie doivent être régulièrement surveillées.
Statines et antiagrégants plaquettaires
Chez les diabétiques de type 2 en prévention cardiovasculaire secondaire (antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’artérite des membres inférieurs) ou à haut risque cardiovasculaire, l'objectif de LDL- cholestérol est £ ou égal à 1 g/L.
Pour atteindre ces objectifs, il est recommandé de prescrire une statine: Simvastatine, Pravastatine, Fluvastatine, Atorvastatine, Rosuvastatine.
Par ailleurs, l’administration de faibles doses d’aspirine (KARDEGIC 75 mg/jour) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire.
Autres mesures
L’arrêt du tabac, puissant toxique pour le rein, est important. Attention également aux infections urinaires et aux médicaments toxiques pour le rein (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aminosides, produit de contraste….).
EN RESUME
Sachez ce que représente la clairance de la créatinine, la microalbuminurie, la protéinurie.
Les dosages doivent être faits une fois par an. L'excès de protéinurie doit être traité. Votre pression artérielle doit être < 13-8 cm Hg. L' HbA1C doit être < 7% et mieux encore 6,5%. Evitez le tabac. Pratiquez une activité physique régulière.
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